Фолиевая кислота

Фолиевая кислота относится к группе витаминов В9. К витамину B9 можно отнести группу соединений - фолиевая кислота, фолацин, фолаты - это группы веществ, которые состоят из птерина, парааминобензойной кислоты и разного количества остатков глутаминовой кислот .

В печени человека, как правило, имеются некоторые запасы фолацина, которые могут предохранять от фолиевой недостаточности в течение 3-6 месяцев, если он по какой-либо причине временно не поступает с пищей. Потребность взрослого человека в витамине В9 около 200 мкг/сут, беременных и кормящих женщин - 400-600 мкг; детей первого года жизни - 40-60 мкг. При нормальном составе микрофлоры в кишечнике организм может синтезировать фолиевую кислоту самостоятельно. В организме здорового человека содержится от 5 до 10 мг ФК. Запасы фолиевой кислоты в организме истощаются при регулярном употреблении алкоголя.

Во время беременности потребность в ФК приблизительно удваивается, составляя 800 мкг. В период лактации рекомендуется 600 мкг на том основании, что во время кормления грудью ФК выделяется с грудным молоком, и одновременно должны быть восстановлены потери, отмечавшиеся во время беременности.

С лечебной целью ФК применяют при макроцитарной анемии в дозе 5 мг 2–3 раза в день на протяжении 10–15 дней. Затем продолжают прием ФК в профилактической дозировке. Женщинам из групп риска назначают ФК по 4 мг в сутки. В любом случае вопрос о дозах и режимах приема ФК решается индивидуально.

Следует помнить, что запасы ФК легко истощаются при частом употреблении крепкого чая и у женщин в период приема противозачаточных таблеток. Алкоголь уменьшает адсорбцию ФК в кишечнике, следовательно, увеличивает потребность в ней. ФК не рекомендуется употреблять лицам, страдающим эпилепсией, так как это может усилить судорожные приступы.

Рациональное и правильное применение фолиевой кислоты в широкой медицинской практике позволяет обеспечить ее надежный лечебно-профилактический эффект.

Почти никто в настоящее время не спорит о том, что «новое — это хорошо забытое старое». Так произошло и с фолиевой кислотой (ФК) (синонимы: витамин Вс, витамин В9, птероилглутаминовая кислота, фолацин, фоламин, цитофол, фолсан, риофолин, милафол и др.).

Когда в 1941 г. ФК была выделена из зеленых листьев шпината, в связи с чем и получила свое название (от лат. folium — «лист»), никто и подумать не мог, что через десятки лет пристальное внимание ученых всего мира обратится к этому химическому соединению с весьма замысловатым названием N-4-2-амино-4-окси-6-птеридил метил-аминобензоил-L-глутаминовая кислота.

Коферментные функции ФК связаны не со свободной формой витамина, а с восстановленным птеридиновым производным. Восстановление сводится к разрыву двух двойных связей и присоединению четырех водородных атомов в положении 5, 6, 7 и 8 с образованием тетрагидрофолиевой кислоты (ТГФК) и протекает в животных тканях в две ста-дии при участии специфических ферментов, содержащих восстановленный НАДФ. Сначала при участии фолатредуктазы образуется дигидрофолиевая кислота (ДГФК), которая при участии второго фермента — дигидрофолатредуктазы — восстанавливается в ТГФК.

Коферментные функции ТГФК непосредственно связаны с переносом одноуглеродных групп, первичными источниками которых в организме являются производные хорошо известных аминокислот (серина, глицина, метионина, холина, триптофана, гистидина), а также формальдегид, муравьиная кислота и метанол. Производные ТГФК играют исключительно важную роль в биосинтезе белков и нуклеиновых кислот, поэтому вполне понятны глубокие нарушения обмена, нередко наблюдающиеся при недостаточности ФК.

ФК обладает акцепторными свойствами по отношению к водороду, что определяет ее участие в окислительно-восстановительных процессах. ФК принимает активное участие в процессах регуляции функций органов кроветворения, оказывает антианемическое воздействие при макроцитарной анемии, положительно влияет на функции кишечника и печени, препятствуя ее жировой инфильтрации.

В организме человека и животных ФК не синтезируется, она поступает извне вместе с пищей. Еще одним источником ФК является естественная микрофлора кишечника. Поэтому ФК присутствует во всех тканях животных и человека и весьма важна для нормальных процессов роста, развития и пролиферации тканей, в том числе для эритропоэза и эмбриогенеза. Кроме того, ФК необходима для образования адреналина, катаболизма никотиновой кислоты, имеет эстрогеноподобное действие. По некоторым данным, прием ФК уменьшает риск развития рака шейки матки у женщин, принимающих гормональные контрацептивы.

Дефицит ФК до последнего времени связывали в основном с патологией развития центральной нервной системы и фолиево-дефицитной анемией. Сегодня его также соотносят с риском развития острых коронарных синдромов и инсультов. Считается, что ФК обеспечивает профилактику глубоких венозных тромбозов и легочных эмболий.

О том, что дефицит ФК у женщин детородного возраста приводит к развитию врожденной патологии центральной нервной системы у детей, известно на протяжении 50 лет. Дефекты нервной трубки являются одними из самых серьезных врожденных пороков, среди них наиболее часто встречаются spina bifida и анэнцефалия. Ежегодно в США они регистрируются в 1 случае на 1 тыс. беременностей, а около 4 тыс. беременностей прерываются как спонтанно, так и искусственно из-за нарушения развития центральной нервной системы плода. По статистике, каждый год в мире рождаются 500 тыс. детей с такими аномалиями. В Украине частота встречаемости spina bifida и анэнцефалии составляет 2 на 1 тыс. беременностей, что в 4 раза выше, чем в том случае, когда женщины регулярно профилактически получают ФК.

Достаточно давно, а именно в 1964 г., журнал «Lancet» опубликовал результаты исследования, проводившегося в Ливерпуле, в котором из 98 женщин, родивших детей с дефектами центральной нервной системы, у 54 было установлено нарушение метаболизма ФК. Как известно, в течение 28 дней после оплодотворения развитие нервной трубки плода завершается, и очень важно, чтобы в этот период женщины принимали ФК.

Дефекты нервной трубки развиваются вследствие нарушения ее закрытия либо в некоторых случаях в результате повторного открытия. Анэнцефалия приводит либо к мертворождению, либо к гибели вскоре после рождения.

Новорожденные со spina bifida в настоящее время выживают, особенно при интенсивном лечении и хирургических вмешательствах, но чаще всего становятся тяжелыми инвалидами с параличами и нарушениями тазовых функций. Иногда встречаются легкие варианты проявления порока в виде кифоза или сколиоза. Как правило, у таких детей отмечается отставание в умственном развитии, психологически они менее адаптированы к окружающей среде. Результаты рандомизированного исследования показывают, что как минимум 75 % случаев врожденных пороков развития центральной нервной системы могли быть предотвращены, если бы женщины еще до зачатия ребенка и на ранних сроках беременности принимали ФК — витамин В9 в дозе 800 мкг / сут.

В практической врачебной деятельности иногда встречается фолиево-дефицитная анемия, своими гематологическими признаками напоминающая В12-дефицитную анемию, но имеющая несколько иную этиологию. К ней могут приводить алиментарная недостаточность и энтериты с нарушением всасывания, прием препаратов, угнетающих синтез ФК (цитостатики, противосудорожные средства, барбитураты), повышенная потребность в ФК (злокачественные опухоли, гемолиз, эксфолиативный дерматит, беременность), а также хроническая алкогольная интоксикация.

Несмотря на общеизвестный факт, что нарушения холестеринового обмена считаются главным фактором риска атеросклероза, сегодня все большее внимание уделяется роли гомоцистеина — производного аминокислоты метионина. С его накоплением связаны эндотелиальная дисфункция и разрыхление внутренней поверхности сосудистой стенки, облегчающие отложение холестерина и кальция с формированием атеросклеротической бляшки. Повышенное содержание гомоцистеина в плазме является признаком фолиевого дефицита.

Как известно, атеросклероз коронарных сосудов и сосудов головного мозга является основной причиной острых коронарных синдромов (ОКС) и мозговых инсультов. ОКС могут проявляться как в форме стенокардии, так и в форме инфарктов (с постинфарктным кардиосклерозом), нарушением проводимости, сердечной недостаточностью, а также внезапной коронарной смертью. В клинике преобладает болевой синдром, хотя не исключены и немые формы ОКС.

Ишемический или геморрагический инсульт чаще всего характеризуется необратимыми структурными изменениями головного мозга с возникновением различных нарушений (поведенческих, умственных, эмоциональных, двигательных расстройств в виде парезов и параличей), которые могут как редуцироваться, так и сохраняться. В последнее время сформировалось мнение, что профилактическое влияние ФК при атеросклерозе реализуется в числе других механизмов и через понижение уровня гомоцистеина в крови.

Проведенное в Китае рандомизированное исследование показало, что применение поливитаминных комплексов, содержащих ФК, приводит к уменьшению смертности от инсультов. В 2000 г. представлены результаты двойного слепого рандомизированного исследования, авторы которого показали, что добавка в пищу ФК привела к значительному улучшению эндотелиальной функции у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. В частности, прием ФК уменьшает риск развития острых коронарных синдромов на 16 %, глубоких венозных тромбозов — на 25 % и риск развития инсультов — на 24 %.

Вещества, обладающие активностью фолиевой кислоты, широко распространены в природе. Богатыми источниками их являются зеленые листья растений и дрожжи. Эти вещества содержатся также в печени, почках, мясе, яичном желтке, сыре и других продуктах.
Многие микроорганизмы кишечника животных и человека синтезируют ФК в количествах, достаточных для удовлетворения потребностей организма в этом витамине. Согласно рекомендациям ВОЗ, суточная потребность ФК для взрослых и детей с 12 лет составляет 400 мкг, такую же дозу рекомендует Институт медицины и Служба социального здоровья США для женщин детородного возраста, особенно для желающих забеременеть. Всасывание ФК может нарушаться при употреблении дифенина и некоторых других противоэпилептических средств за счет образования нерастворимых комплексов.

К развитию дефицита ФК — приводит также прием «антифолиевых» препаратов: триметоприма (входит в состав бисептола, бактрима), метотрексата (цитостатик) и др., качественно и количественно неполноценное питание, заболевания тонкого кишечника, систематическое употребление алкоголя.

Как показали исследования, дефицит ФК — один из самых распространенных гиповитаминозов среди беременных, новорожденных и детей раннего возраста. В основном, это связано с нерациональным питанием, наличием сопутствующих заболеваний, дисбактериоза, употреблением алкоголя и т. д. У плода, новорожденных и детей раннего возраста он развивается вследствие дефицита ФК у матери во время беременности, недостаточным ее содержанием в молочных смесях. Грудное вскармливание содействует устранению дефицита ФК, поскольку независимо от содержания витамина в крови матери в материнском молоке поддерживается постоянная концентрация моноглутаматной формы ФК, что обеспечивает активное всасывание в кишечнике ребенка и позволяет покрыть его физиологические потребности.

Дефицит ФК у беременных является пусковым фактором для развития невынашивания, частичной или полной отслойки плаценты, спонтанного аборта или мертворождения, повышает риск развития у плода врожденных пороков развития, в частности, дефектов нервной трубки, гидроцефалии, анэнцефалии, мозговых грыж и т. п.; увеличивает риск задержки умственного развития ребенка. При дефиците ФК у беременной возрастает вероятность развития токсикозов, депрессии, появляются боли в ногах, развивается анемия.

Большое количество возможных осложнений обусловлено важной ролью, которую играет ФК в обмене веществ.

Ее коферментные формы обеспечивают нормальный обмен целого ряда аминокислот, биосинтез РНК, ДНК, что особенно важно для тканей, которые активно делятся и дифференцируются.

Важная роль ФК для развивающегося организма подтверждается и тем фактом, что у детей с дефицитом фолиевой кислоты, кроме макроцитарной анемии, нередко наблюдается отставание в весе, угнетается функция костного мозга, нарушается нормальное созревание слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, кожных покровов и создает основу для развития энтеритов, опрелостей, задержки психомоторного развития.

Данные литературы свидетельствуют, что алкоголь ускоряет снижение уровня ФК в сыворотке крови, особенно у людей с рационом, содержащим недостаточное количество ФК. Дефицит ФК усиливается также за счет алкогольного поражения печени и нарушения всасывания ФК в кишечнике. Поражение нервной системы зависит от степени дефицита ФК: при легкой степени отмечаются преимущественно невриты, при средней — полиневриты, при тяжелой — нарушения памяти и депрессивные расстройства.

В настоящее время установлено, что при определенных обстоятельствах тяжелая степень дефицита ФК может вызывать серьезные нейропсихические расстройства — эмоциональные нарушения мышления и деменцию, то есть нарушения работы головного мозга. У детей при недостатке ФК, кроме макроцитарной анемии, развивается гипотрофия, задерживается развитие, затормаживается функция костного мозга, нарушается созревание слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, создаются условия для развития энтеритов. Задержка роста и развития возможна и без анемии. У недоношенных новорожденных на фоне дефицита ФК через 2–3 недели после рождения развивается гиповитаминоз. Возрастает и риск инфекционных осложнений.

После приема физиологической дозы ФК она обнаруживается в плазме крови через 30 мин. и быстро проникает в различные ткани и органы с преимущественным накоплением в печени и спинномозговой жидкости. Выводится в основном почками в неизмененном виде, а часть поддается биотрансформации. О дефиците витамина, кроме непосредственного определения ФК, можно судить по результатам гистидиновой пробы. После приема гистидина в дозе 200–300 мг / кг массы тела при дефиците ФК увеличивается выведение урокаиновой кислоты и уменьшается — глутаминовой.

При приеме терапевтических доз ФК иногда наблюдаются диспептические расстройства. Очень высокие дозы ФК могут привести к повышению возбудимости ЦНС и даже вызвать судороги вследствие угнетения тормозных систем нервной системы. В любом случае стандартное назначение ФК, как и других витаминов, всем беременным без учета индивидуальных особенностей и потребностей может привести к созданию ее излишка в организме беременной и, как следствие, неблагоприятно воздействовать на рост и развитие плода и новорожденного, а при наличии противопоказаний (В12-дефицитная анемия) даже создать реальную угрозу развития серьезных осложнений. Как известно, «Nimia cura deterit magis, quam emendat» («Излишняя забота скорее портит, чем поправляет», лат.).

При дефиците ФК в тканях организма уменьшается содержание коферментных форм ФК, нарушается обмен ряда аминокислот и снижается скорость биосинтеза РНК и ДНК, что четко проявляется в состоянии тканей с интенсивным делением (слизистые оболочки, кожа, кровь). Наиболее ранним признаком развивающегося дефицита ФК является снижение ее уровня в плазме крови до 2–3 нг / л и ниже (в плазме крови ФК представлена в основном моноглутаматной формой). При дальнейшем развитии дефицита ФК в крови появляются полисегментированные лейкоциты, повышается выделение с мочой формилиноглутаминовой кислоты — продукта деградации L-гистидина, и, наконец, на сравнительно поздних этапах развития дефицита ФК в костном мозге при его морфологическом исследовании выявляется мегалобластное кроветворение, развивается анемия.